The use of a roving EDSS reference value to enhance detection of EDSS worsening events: A real world evaluation through the Italian MS Register.

Disease registries are recognized as providing meaningful information on the burden, natural history, and long-term safety and effectiveness of treatments for patients with chronic diseases. Data collected in a register are also useful for observational research on sample populations treated and followed in real-world conditions. The result provided in the study reported below is an indirect validation of the Italian Multiple Sclerosis Register data collection, and support for the usefulness of the standardized collection of data on large groups of subjects, promoting ever greater quality and completeness of data records.
In relapsing-remitting multiple sclerosis patients (RRMS) disability progressively accumulates over time. The aim of this study is to compare, in a real-world setting of the Italian Multiple Sclerosis Register, the cumulative probability of six-month confirmed disability-worsening events using a fixed baseline or a roving EDSS (Expanded Disability Status Scale) according to Kappos’s model (Multiple Sclerosis Journal 2018; 24: 963).

List of clinical centers in the Italian MS Register: Divisione Di Neurologia - Azienda Ospedaliera SS. Antonio E Biagio E Cesare Arrigo, Alessandria, Francesco Passantino; Centro SM - Clinica Neurologica - Ospedali Riuniti di Ancona, Ancona, Maura Chiara Danni; Centro Malattie Demielinizzanti - Clinica Neurologica, Ospedale San Salvatore, Coppito (AQ), Rocco Totaro; Centro Sclerosi Multipla P.O. Madonna delle Grazie, Matera, Maria Gabriella Coniglio; Centro Sclerosi Multipla - Azienda Ospedaliera Regionale S. Carlo, Potenza, Diomira Acquistapace; U.O. di Neurologia - Centro SM - ASP di Cosenza, Cosenza, Roberto Bruno Bossio; Centro Sclerosi Multipla - Policlinico Universitario - Campus Germaneto, Catanzaro, Paola Valentino; Ambulatorio SM - Sezione Neurologia - Ospedale Valdarno, Montevarchi (AR), Sauro Severi; Centro Aziendale SM - U.O. Neurologia - Ospedale S. Donato, Arezzo, Benedetta Calchetti; Centro Sclerosi Multipla - U.O.C. Neurologia, AORN San G. Moscati, Avellino, Daniele Spitaleri; Centro Malattie Demielinizzanti - Ospedale Generale Regionale F. Miulli, Acquaviva Delle Fonti (BA), Maurizia Gatto; Centro SM Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso Università di Bari, Bari, Damiano Paolicelli; Centro Sclerosi Multipla UOC Di Neurologia - Ospedale Della Murgia Fabio Perinei, Altamura (BA), Bonaventura Ardito; Centro Provinciale Sclerosi Multipla, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Valeria Barcella; Centro Clinico delle Malattie Demielinizzanti dell'ASL di Biella - Ospedale degli Infermi di Biella, Ponderano (BI), Lorenzo Capone; Reparto Di Neurologia, ULSS 1 Dolomiti, Ospedale Di Feltre, Feltre, Piero Nicolao; UOSI Riabilitazione Sclerosi Multipla IRCCS – ISNB, Bologna, Alessandra Lugaresi; Centro Sclerosi Multipla - Ospedale A. Perrino, Brindisi, Augusto Rini; Azienda Socio Sanitaria Territoriale (A.S.S.T.) della Franciacorta, Chiari (BS), Maria Merello; Ospedale Di Esine- Reparto di Neurologia, Esine (BS), Marta Bianchi; Centro SM c/o U.O. di Neurologia - P.O. Dimiccoli, Barletta, Imma Plasmati; Centro Regionale Per La Diagnosi E La Cura Della Sclerosi Multipla ASL8 P.O. Binaghi, Cagliari, Eleonora Cocco; Centro Sclerosi Multipla - P.O. San Giuseppe Moscati, Aversa (CE), Renato Docimo; Centro Sclerosi Multipla, Clinica Neurologica Policlinico SS. Annunziata, Chieti, Giovanna De Luca; Centro Sclerosi Multipla, SC Neurologia, ASO S.Croce e Carle, Cuneo, Fiorella Mondino; Centro SM - Ospedale Regina Montis Regalis, Mondovi' (CN), Alessia Di Sapio; Centro ad Alta Specializzazione per la diagnosi e la cura della sclerosi multipla - Ospedale Generale di zona Valduce, Como, Raffaella Clerici; Centro SM UO Neurologia ASST Lariana Ospedale S. Anna Como, San Fermo Della Battaglia-Como, Nerina Mascoli; Neuroimmunologia - Centro Provinciale per la diagnosi e terapia della Sclerosi Multipla, ASST Crema, Crema, Maria Teresa Ferrò; Centro Sclerosi Multipla - AOL Policlinico Vittorio Emanuele - Università' di Catania, Catania, Clara Grazia Chisari; Centro Sclerosi Multipla - Osp. Garibaldi - Nesima, Catania, Davide Maimone; Ambulatorio Sclerosi Multipla della U.O. di Neurologia- sede di Forli'- AUSL della Romagna, Forli', Silvia Strumia; Centro Di Servizio E Ricerca Sulla Sclerosi Multipla AOU Di Ferrara, Ferrara, Maura Pugliatti; SOC Neurologia - Day Hospital, ASUIUD P.O. S.Maria Della Misericordia, Udine, Daniela Cargnelutti; U.O. di Neurologia - Azienda Ospedale Università S. Anna di Ferrara, Ferrara, Luisa Maria Caniatti; Centro Interdipartimentale Malattie Demielinizzanti - AOU Ospedali Riuniti Di Foggia, Foggia, Carlo Avolio; Centro SM UO Neurologia, Fondazione IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo (FG), Paola Crociani; Dipartimento NEUROFARBA, Sezione Neuroscienze ,Università Degli Studi Di Firenze. Centro SM Neurologia 1, AOU Careggi, Firenze, Maria Pia Amato; Centro di riferimento regionale per il trattamento della sclerosi multipla, SOD Neurologia II, AOU Careggi, Dipartimento Neuroscienze - Università di Firenze, Firenze, Luca Massacesi; Centro Sclerosi Multipla - U.O. di Neurologia - Ospedale Bufalini, Cesena, Susanna Malagù; U.O. Neurologia. Dipartimento Di Neuroscienze E Organi Di Senso - Ospedale Policlinico San Martino, Genova, Giuseppe Ribizzi; Centro Per Lo Studio E La Cura Della Sclerosi Multipla E Malattie Demielinizzanti - Dipartimento Di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica E Scienze Materno - Infantili, Clinica Neurologica - Ospedale Policlinico San Martino (DiNOGMI), Genova, Matilde Inglese; Ambulatorio Sclerosi Multipla - E.O. Ospedale Galliera, Genova, Simonetta Venturi; SC Neurologia - Ospedale P. Antero Micone - ASL 3 Genovese, Genova Sestri P., Paola Gazzola; Ambulatorio Sclerosi Multipla - Neurologia ASL 4 Chiavarese, Lavagna (GE), Nicola Renato Pizio; Servizio di Riabilitazione AISM Liguria, Genova, Giampaolo Brichetto; Centro SM USL Sudest, U.O.C. Neurologia, Osp. Misericordia, Grosseto, Katrin Plewnia; Centro Sclerosi Multipla - IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS), Paolo Bellantonio; Centro Sclerosi Multipla - Divisione di Neurologia - Azienda Ospedaliera A. Manzoni, Lecco, Roberto Balgera; Divisione di Neurologia - Ospedale 'Vito Fazzi', Lecce, Francesca De Robertis; U.O Neurologia Ospedale Maggiore di Lodi, Lodi, Silvia Fermi; Ambulatorio Sclerosi Multipla - Ospedale della Versilia, Lido di Camaiore (LU), Franco Fausto; Centro Malattie Disimmuni Del SNC E SNP Ospedale San Luca, Lucca, Monica Mazzoni; Ambulatorio Sclerosi Multipla - Unità Operativa di Neurologia e Neurofisiopatologia , Spedali Riuniti di Livorno, Livorno, Giuseppe Meucci; Centro Sclerosi Multipla - c/o UOC Neurologia - Ospedale di Macerata, Macerata, Elisabetta Cartechini; Centro di neuroimmunologia ASST MONZA E BRIANZA - Ospedale San Gerardo, Monza, Guido Cavaletti; Centro Sclerosi Multipla - A.O.U. Policlinico Martino, Messina, Maria Buccafusca; IRCCS, Centro Neurolesi Bonino Pulejo, Messina, Placido Bramanti; Centro Sclerosi Multpla - Ospedale San Raffaele, Milano, Marzia Romeo; Centro SM, IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi, Milano, Marco Rovaris; Centro SM - ASST-Rhodense, Garbagnate Milanese, Marco Ronzoni; Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, Milano, Paolo Confalonieri; Centro SM - Dipartimento Di Neuroscienze -ASST Ovest Milanese, Legnano (MI), Luca Chiveri; Centro Sclerosi Multipla - UO Neurologia - ASST FBF SACCO P.O. L. Sacco, Milano, Pierluigi Bertora; Centro Sclerosi Multipla Ospedale San Carlo - ASST Santi Paolo e Carlo, Milano, Simone Tonietti; Centro Sclerosi Multipla- Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Milena De Riz; Centro SM ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Alessandra Protti; Centro Malattie Demielinizzanti - Dipartimento Di Neuroscienze, Azienda Ospedaliero-Universitaria/OCSAE, UO Neurologia, Università Di Modena E Reggio Emilia, Modena, Baggiovara Fraz. Modena, Patrizia Sola; U.O. C. Di Neurologia - AUSL - Modena, Ospedale Di Carpi, Carpi, Mario Santangelo; Centro Sclerosi Multipla - Divisione Neurologica - Civico Ospedale di Carrara, Massa Carrara, Carlo Maremmani; Centro Clinico per la Sclerosi Multipla, II Clinica Neurologica, II Università di Napoli, Napoli, Giacomo Lus; Università Degli Studi Della Campania 'Luigi Vanvitelli', Napoli, Antonio Gallo; Centro Regionale di Diagnosi e Terapia della Sclerosi Multipla, Napoli, Giorgia Teresa Maniscalco; Centro Regionale Sclerosi Multipla - Unità Operativa Semplice - AOU Policlinico Federico II, Napoli, Vincenzo Brescia Morra; Ambulatorio dedicato Sclerosi Multipla, UO Neurologia AV5, Ospedale C. e G. Mazzoni, Ascoli Piceno, Gabriella Cacchio'; UOC Neurologia e Centro per l'Epilessia, Università Federico II di Napoli, Napoli, Rosa Iodice; Ambulatorio Sclerosi Multipla - UO di Neurologia AV5 - Ospedale Civile Madonna del Soccorso, San Benedetto del Tronto, Michele Ragno; Centro SM, UOC Di Neurologia, Ospedale San Paolo, ASL Napoli 1 Centro, Napoli, Leonardo Sinisi; Centro Sclerosi Multipla, Clinica Neurologica, Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte Orientale, Novara, Roberto Cantello; Centro diagnosi, cura e ricerca per Sclerosi Multipla - Ospedale S. Francesco - USL 3, Nuoro, Maria Luisa Piras; Centro Per La Diagnosi E Cura Della SM E Delle Malattie Demielinizzanti - Dipt. Emergenza, Urgenza E Neuroscienze Università Di Palermo, Palermo, Giuseppe Salemi; Centro Di Riferimento Regionale Per La Malattie Neurologiche a Patogenesi Immunitaria A.O.O.R. Villa Sofia-Cervello, Palermo, Salvatore Cottone; Fondazione Istituto G. Giglio - Centro SM, Cefalu' (PA), Luigi M. E. Grimaldi; Neurologia Centro SM - Ospedale San Giovanni Battista, Foligno (PG), Francesco Corea; Centro Regionale Sclerosi Multipla in Età' Evolutiva - Ospedale Pediatrico 'G. Di Cristina - ARNAS Civico - Di Cristina BENFRATELLI – Palermo, Giuseppe Santangelo; Ospedale Guglielmo da Saliceto - UOC Neurologia, Piacenza, Paolo Immovili; Centro Specializzato Regionale per la Sclerosi Multipla (CeSMuV) - Regione Veneto-Dipartimento Di Neuroscienze DNS-Azienda Ospedaliera - Università degli Studi Di Padova, Padova, Paolo Gallo; Centro SM - UO Neurologia - Casa Di Cura Villa Serena, Città' S. Angelo (PE), Francesco D'Andrea; Ambulatorio Malattie Demielinizzanti - UOC Neurologia, Ospedale Lotti, Pontedera (PI), Cristina Frittelli; Centro Malattie Demielinizzanti UO Neurologia, Dipartimento Di Medicina Clinica E Sperimentale, Università Di Pisa, Pisa, Livia Pasquali; Ospedale di Prato - Centro per la Sclerosi Multipla - Unità Operativa di Neurologia, Prato, Mario Falcini; Centro Sclerosi Multipla - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Franco Granella; Centro SM UOC Neurologia Ospedale VAIO di Fidenza, AUSL PR, Fidenza (PR), Ilaria Pesci; Ospedale San Jacopo Ambulatorio Malattie Demielinizzanti - Divisione Neurologica, Pistoia, Anna Luisa Ancona; Ambulatorio Sclerosi Multipla - Grande Ospedale Metropolitano Bianchi Melacrino Morelli, Reggio Calabria, Umberto Aguglia; S.S. Sclerosi Multipla dell'IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia, Roberto Bergamaschi; Centro SM, U.O.C. Neurologia, Ospedaliera Santa Maria Nuova, AUSL Reggio Emilia, Reggio Emilia, Sara Montepietra; S.C. Provinciale di Neurologia - ASP Ragusa - P.O. R. Guzzardi, Vittoria (RG), Antonello Giordano; Centro Sclerosi Multipla - U.O. di Neurologia - Ospedale San Camillo De Lellis, Rieti, Mario Di Napoli; CENTERS Centro Neurologico Terapie Sperimentali - Sapienza Università Di Roma, Azienda Ospedaliera S. Andrea, Roma, Silvia Romano; Centro SM, Policlinico S. Andrea, Università Sapienza, Roma, Carlo Pozzilli; UO Sclerosi Multipla, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Università Cattolica Del Sacro Cuore, Roma, Massimiliano Mirabella; Centro Clinico Policlinico Umberto I -Università di Roma Sapienza, Roma, Antonella Conte; Centro Sclerosi Multipla - Az. Osp. S. Camillo Forlanini, Roma, Simonetta Galgani; Centro Clinico Sclerosi Multipla Ospedale Fatebenefratelli San Pietro, Roma, Marco Peresson; Centro SM - Fondazione S. Lucia, Roma, Maria Grazia Grasso; Centro SM - PO San Filippo Neri - ASL Roma 1, Roma, Elisabetta Ferraro; Centro SM - UOC Di Neurologia - Policlinico Universitario Campus Bio-Medico Di Roma, Roma, Fioravante Capone; UOSD Sclerosi Multipla, Policlinico Universitario Tor Vergata, Roma, Girolama Alessandra Marfia; Centro regionale per la diagnosi e cura della Sclerosi Multipla e malattie demielinizzanti , Osp. S. Eugenio, Roma, Daniela de Pascalis; Centro Sclerosi Multipla - Az. Ospedaliera S. Giovanni – Addolorata, Roma, Carlo Piantadosi; Centro per la diagnosi e la cura delle malattie infiammatorie demielinizzanti in età pediatrica - Ospedale Bambino Gesù, Roma, Massimiliano Valeriani; U.O. di Neurologia- Ospedale Maria SS. Addolorata - Centro Diagnosi e Terapia Sclerosi Multipla, Eboli (SA), Vincenzo Busillo; Divisione Neurologica - Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio, Salerno, Paolo Barone; Ambulatorio Sclerosi multipla - U.O.S.A. Malattie Neurodegenerative e Demielinizzanti - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena, Nicola De Stefano; UOC Neurologia e Neurofisiologia Clinica - Università degli Studi di Siena, Siena, Monica Ulivelli; Azienza Socio Sanitaria Territoriale (ASST) della Valtellina e Alto Lario - Sedi di Sondrio e Sondalo - Reparto di Neurologia, Sondrio-Sondalo (SO), Giuseppe Santuccio; Centro Sclerosi Multipla e Malattie Demielinizzanti - Ospedale Civile S. Andrea - USL 5, La Spezia, Sergio Parodi; Ospedale Muscatello di Augusta, Augusta (SR), Sebastiano Bucello; Centro Prescrittore Sclerosi Multipla - U.O. di Neurologia - Presidio Ospedaliero di Ozieri - ASL N. 1 Sassari, Ozzieri (SS), Sebastiano Traccis; Centro Per La Diagnosi E Cura Della SM - Azienda Ospedaliero-Universitaria Di Sassari, Sassari, Roberto Zarbo; Centro SM Pietra Ligure S.C. Neurologia - Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV), Tiziana Tassinari; Centro Sclerosi Multipla, Divisione di Neurologia, Ospedale S. Paolo, Savona, Fabio Bandini; ASLTO4 - Neurologia - Ospedale Chivasso, Chivasso (TO), Annamaria Marson; Centro SM - Neurologia 1 D.U. - AOU Città Della Salute E Della Scienza Di Torino, Torino, Paola Cavalla; S.C.D.U. di Neurologia 1 - Azienda Ospedaliero Universitaria San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO), Marinella Clerico; Centro Sclerosi Multipla - Divisione Di Neurologia , Ospedale Civile , ASL 4, Ivrea (TO), Giulia De Rosa; Centro Di Riferimento Regionale Per La SM (CRESM) - SCDO Neurologia - AOU San Luigi, Orbassano (TO), Antonio Bertolotto; Centro Sclerosi Multipla - Divisione di Neurologia - Ospedale Maria Vittoria, Torino, Daniele Imperiale; Centro Malattie Demielinizzanti - Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia, Paola Sarchielli; Servizio Per Le Malattie Demielinizzanti - SC Di Neurofisiopatologia-Azienda Ospedaliera Di Perugia, Perugia, Maria Grazia Celani; Centro Sclerosi Multipla UO Neurologia - Ospedale "Ca' Foncello", Treviso, Marika Vianello; U.O.C. Neurologia ,ULSS2- Marca Trevigiana-Regione Veneto - Ospedale S. Giacomo Apostolo, Castelfranco Veneto (TV), Bruno Marini; Ambulatorio Malattie Demielinizzanti - Unità Operativa Complessa di Neurologia - Ospedale Civile di Conegliano Veneto, Conegliano Veneto (TV), Marianna Fortunato; Centro Sclerosi Multipla, ASST Della Valle Olona, Ospedale Di Gallarate, Gallarate (VA), Mauro Zaffaroni; ASST Della Valle Olona Presidio Ospedaliero Di Saronno Ambulatorio Sclerosi Multipla, Saronno (VA), Davide Nasuelli; Centro Sclerosi Multipla, Ambulatorio Malattie Demielinizzanti - Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Paola Banfi; Istituto Auxologico Italiano IRCCS - Istituto Scientifico Ospedale S. Giuseppe e Ambulatorio, Verbania, Andrea Mauro Brioschi; Dipartimento di Riabilitazione, CRRF "Mons. Luigi Novarese", Moncrivello (VC), Claudio Solaro; Ambulatorio Sclerosi Multipla - Divisione di Neurologia - Ospedale dell'Angelo, Mestre (VE), Rocco Quatrale; Ambulatorio Sclerosi Multipla e Malattie Demielinizzanti del SNC - UOC di Neurologia - Ospedale San Bassiano, Bassano del Grappa (VI), Patrizia Rossi; Policlinico G.B. Rossi - Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Biomedicina e Movimento, Verona, Alberto Gajofatto; Centro Sclerosi Multipla - Ospedale Belcolle, Viterbo, Paolo Giannetti.

Introduction and aims
Disease registries are recognized as providing meaningful information on the burden, natural history, and long-term safety and effectiveness of treatments for patients with chronic diseases. Data collected in a register are also useful for observational research on sample populations treated and followed in real-world conditions. The result provided in the study reported below is an indirect validation of the Italian Multiple Sclerosis Register data collection, and support for the usefulness of the standardized collection of data on large groups of subjects, promoting ever greater quality and completeness of data records.
In relapsing-remitting multiple sclerosis patients (RRMS) disability progressively accumulates over time. The aim of this study is to compare, in a real-world setting of the Italian Multiple Sclerosis Register, the cumulative probability of six-month confirmed disability-worsening events using a fixed baseline or a roving EDSS (Expanded Disability Status Scale) according to Kappos’s model (Multiple Sclerosis Journal 2018; 24: 963).

Results
Data used for the present analysis derive from the Italian Multiple Sclerosis Register, where, at the time of data analysis, were collected more than 55,000 patients. RRMS patients with at least three EDSS scores at six-month intervals (+/- 90 days) were retrieved together with the following variables: calendar year at inclusion, date of birth, sex, date of disease onset, all reported relapses, EDSS scores, start and end dates for all disease-modifying treatments (DMTs). Patients in the final cohort accumulated person-years of follow-up starting from the date of entering the cohort, i.e. the first EDSS rating, until the earliest date among the events of interest: progression to secondary progressive multiple sclerosis (SPMS), discontinuation of EDSS assessment (defined as a gap of nine or more months between two assessments), death, or end of follow-up. At the end of the selection, the study cohort comprised 7,964 RRMS patients followed for two or more years, with EDSS scores recorded every six months.
Details of the analysis and results obtained are published on European Journal of Neurology. Using a fixed baseline EDSS reference, the cumulative probability of six-year overall confirmed disability-worsening events was 33.2%; that of events unrelated to relapse was 10.9% (33% of overall confirmed disability-worsening events). Using a roving EDSS the proportions were respectively 35.2% and 21.3% (61% of overall confirmed disability- worsening events). Results are summarised in the figure below: cumulative probabilities of overall confirmed EDSS-worsening events or confirmed EDSS-worsening events unrelated to relapses using a fixed baseline (first picture) or a roving (second picture) EDSS reference for events occurring six or more months apart. Analyses of the six-year cumulative probability of overall worsening using a roving EDSS reference in strata of patients’ baseline characteristics indicated that events were more frequent in older than younger patients, in those with a baseline EDSS score ≥2 than in those with a lower EDSS score, and in those with a longer disease duration than in those with a shorter one.

Conclusions
This study carried out in a real-world setting such as the Italian Multiple Sclerosis Register, confirms that a roving reference for EDSS evaluation is more accurate than the baseline EDDS score for detecting confirmed disability progression unrelated to relapses in RRMS patients. In a real-world setting, in RRMS patients roving EDSS reference scores appear to be more sensitive for detecting confirmed disability-worsening events unrelated to relapse.
Other tools are needed for assessing disability progression, such as patient-reported and patient-generated outcomes, cognition measures, MRI brain volume changes, optical coherence tomography measures, and new biomarkers, and should be implemented in clinical practice and in experimental settings, to better describe the multifaced impact and evolution of multiple sclerosis.


Pubblicazioni e Comunicazioni a Congressi/ Publications and Congress Presentations
Lepore V, Bosetti C, Santucci C, Iaffaldano P, Trojano M, Mosconi P. Detection of disability worsening in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. A real-world roving EDSS-Expanded Disability Status Scale reference analysis from the Italian Multiple Sclerosis Register. European Journal of Neurology 2021; 28 (2): 567-578 https://doi.org/10.1111/ene.14589.

Lepore V, Bosetti Cr, Santucci C, Iaffaldano P, Trojano M, Mosconi P.
Detection of disability worsening in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. A real-world roving EDSS-Expanded Disability Status Scale reference analysis from the Italian Multiple Sclerosis Register.
European Journal of Neurology 2021; 28 (2): 567-578

https://doi.org/10.1111/ene.14589


https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33058344/