Delineare le scelte di trattamento nella SM durante due epoche diverse: una valutazione della pratica clinica utilizzando il Registro Italiano SM

Il progetto denominato BMSD network è una collaborazione avviata nel 2014 tra la rete dei centri SM Italiani, denominata iMedWeb network, successivamente confluita in toto nel Registro SM Italiano, 3 registri SM Europei (i registri Svedese, Danese e Francese) e la rete internazionale MSBase. Obiettivo principale di questa collaborazione è quello di cercare di risolvere questioni chiave nella ricerca sulla SM e nella gestione del paziente attraverso la condivisione di dati su larga scala. Nella fase iniziale del progetto, avviata nel 2014 e conclusasi nel primo trimestre del 2015, è stata verificata la fattibilità tecnica dello stesso. E' stato nominato uno steering committee del progetto costituito dai rappresentanti dei 5 registri: Prof.ssa Maria Trojano per il Registro Italiano SM; Prof. Helmut Butzkueven per MSBase; Prof. Michel Clanet per l'OFSEP (Francia); Dr.ssa Melinda Magyari per il Registro Danese ed il Prof Jan Hillert (coordinatore dello sterring committee) per il registro SvedeseSMSReg.
E' stato inoltre costituito un data management sub-committee, che avrà la responsabilità di gestire la fase di condivisione dei dati confluenti dai 5 registri e di analizzare i dati. Questo gruppo di lavoro è coordinato da Pietro Iaffaldano (Registro Italiano SM) ed costituito dai data manager di ciascun registro: Tim Spelman (MSBase); Nils Koch-Henriksen (Registro Danese); Leszek.Stawiarz (Registro Svedese); Roman Casey (OFSEP). Sono stati elaborati 3 progetti di ricerca, utili soprattutto a testare le possibilità del progetto globale: Nello specifico i progetti sono i seguenti:
- Very Long term effectiveness of DMDs in multiple sclerosis - Proposto e coordinato dalla Prof.ssa Maria Trojano;
Scopo:
- Valutare l'impatto del trattamento a lungo termine dei farmaci DMDs sulla progressione clinica dei pazienti con SM recidevante-remittente.
- Efficacy of immunomodulatory therapy in progressive multiple sclerosis - Proposto e coordinato dal Prof. Helmut Butzkueven;
Scopo:
- Valutare l'efficacia delle terapie immunomodulanti sulle forme progressive di SM.
- Comparison of discontinuation frequencies of disease modifying drugs in multiple sclerosis – which, where and when - Proposto e coordinato dal Prof. Jan Hillert;
Scopo:
- Valutazione comparativa delle cause del rate di discontinuazione e delle cause di interruzione dei diversi trattamenti DMDs, e nelle diverse aree geografiche.

Giuseppe Lucisano, Center for Outcomes Research and Clinical Epidemiology (CORESEARCH), Pescara; Dipartimento di scienze mediche di base, Neuroscienze ed organi di senso, Università degli Studi di Bari, Bari
Giovanna De Luca, Clinica Neurologica, Università G. D'Annunzio, Policlinico SS Annunziata Chieti
Vincenzo Brescia Morra, Centro di Cura e Ricerca Clinica per la SM, Dipartimento di Neuroscienze (NSRO), Università Federico II, Napoli
Francesco Patti, Centro SM, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche e Tecnologie Avanzate, Università degli Studi di Catania, Catania
Eleonora Cocco Dipartimento di Scienze Mediche e Salute Pubblica, Università di Cagliari, Centro SM, Cagliari
Giuseppe Salemi, Dipartimento di Biomedicina, Neuroscienze e Diagnostica Avanzata, Università degli Studi di Palermo, Palermo
Maria Pia Amato, Dipartimento NEUROFARBA, Università degli Studi di Firenze, Firenze
Mauro Zaffaroni, Angelo Ghezzi, Centro SM di Gallarate, ASST della Valle Olona, Gallarate (VA)
Elisabetta Di Monte, Unità di Neurologia, Presidio Ospedaliero Madonna delle Grazie, Matera
Davide Maimone, Centro SM, Neurologia, Azienda Ospedaliera Garibaldi, Catania
Maurizia Gatto, Centro Malattie Demielinizzanti, Ospedale Generale Regionale F. Miulli, Acquaviva delle Fonti, BA
Francesca De Robertis, Unità di Neurologia, Ospedale Vito Fazzi, Lecce
Gianfranco Costantino, Centro SM, Azienda Ospedaliero-Universitaria "Ospedali Riuniti" di Foggia, Foggia
Roberto Bergamaschi, IRCCS Fondazione Mondino, Pavia
Carlo Avolio, Dipartimento Scienze Mediche e Chirurgiche, Università degli Studi di Foggia, Foggia
Bonaventura Ardito, Ambulatorio di Neurologia, Ospedale della Murgia Fabio, Altamura, BA
Carlo Pozzilli, Centro SM, Ospedale S. Andrea, Sapienza Università di Roma, Roma
Giancarlo Comi, Dipartimento di Neurologia, Centro SM, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano

tratto da Compendio 2021

Premesse e obiettivi
Le opzioni di trattamento per le persone con sclerosi multipla (SM) sono aumentate notevolmente negli ultimi 20 anni. L'obiettivo di questi trattamenti modificanti la malattia (DMT) è la prevenzione di ulteriori ricadute e dell’accumulo di disabilità. Nell'Unione Europea neurologi e pazienti possono attualmente scegliere tra diversi DMT autorizzati, rendendo sempre più difficile per i pazienti e i loro medici scegliere tra trattamenti all'esordio della malattia e in caso di mancata risposta al trattamento.
Gli obiettivi principali di questo studio sono stati: valutare i cambiamenti nell'approccio terapeutico in due diverse epoche di trattamento e confrontare l'efficacia clinica delle diverse scelte di prima linea nei pazienti con SM recidivante-remittente (RR) naïve al trattamento.

Risultati
Il 14 dicembre 2016 il nostro gruppo di ricerca, per conto di 18 centri italiani di SM, ha notificato al Registro Italiano SM il protocollo di studio. Successivamente, in data 23 marzo 2017, il Comitato Scientifico del Registro Italiano SM ha concesso l'approvazione a tale progetto e l'approvazione all'uso dei dati.
Utilizzando i dati ottenuti dal Registro Italiano SM abbiamo estratto due coorti di pazienti naïve RRMS che hanno ricevuto il primo DMT:
- 1a coorte: prima prescrizione di DMT nei 2 anni precedenti la commercializzazione di Teriflunomide in Italia (Old Era);
- 2a coorte: prima prescrizione di DMT nei 12 mesi successivi alla commercializzazione del Dimetilfumarato in Italia (New Era).
I predittori della scelta del trattamento sono stati valutati mediante modelli di regressione con una matrice di correlazione non strutturata per tenere conto della natura gerarchica dei dati (pazienti raggruppati all'interno dell'area geografica (nord, centro e sud)). Il coefficiente di correlazione intra-classe (ICC) è stato calcolato per valutare la variazione nell'uso della scelta del trattamento tra l'area geografica; un maggiore impatto dell'area geografica è dimostrato da valori ICC più elevati. Il rischio di ricaduta durante l’esposizione al primo DMT prescritto nella coorte New Era, stratificato per il punteggio EDSS basale (≤3, > 3), è stato valutato utilizzando un modello di regressione di Poisson.
La prima coorte (Old Era) era composta da 1795 pazienti con RRMS, 422 dei quali hanno ricevuto Glatiramer Acetato (GA) come primo DMT. La presenza o l'assenza di comorbidità, l'età e la durata della malattia al momento della prima prescrizione del DMT erano tutti fattori associati alla prima scelta di trattamento quando erano disponibili solo DMT iniettabili come farmaco di prima linea. Inoltre, la variazione nell'uso della scelta del trattamento tra aree geografice come impatto dell'ICC era compresa tra il 2 e il 20%. L'interferone beta è stato prescritto più frequentemente come DMT di prima linea nelle regioni del sud dell'Italia.
La seconda coorte era composta da 1097 pazienti con SM, 338 dei quali con DMT orali di prima linea. Nessun predittore significativo è stato associato alla scelta del dimetilfumarato. Teriflunomide è stata prescritta in modo più significativo nei pazienti con bassi tassi di comorbidità, che erano più anziani e con una durata della malattia più lunga rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il trattamento iniettabile o dimetilfumarato. La variazione nell'uso della scelta del trattamento orale tra le aree geografiche come impatto dell'ICC è stata misurata nell’ordine del 7%.
Il rischio di ricaduta durante l’esposizione al primo DMT prescritto nella coorte New Era è stato valutato in due modelli separati sulla base del punteggio EDSS di base. Nei pazienti con un EDSS basale> 3 è stato riscontrato un rischio di ricaduta più elevato nei pazienti più giovani. Nei pazienti con un EDSS al basale ≤ 3, età e durata della malattia aumentate all'inizio del trattamento e la scelta del dimetilfumarato erano associati a un minor rischio di ricaduta. Un numero maggiore di recidive prima della prima prescrizione di DMT e la scelta di teriflunomide come primo DMT erano associati a un aumento del rischio di ricaduta.

Conclusioni
I nostri risultati indicano che in Italia il GA è stato utilizzato più frequentemente nei pazienti più anziani e con più comorbidità rispetto ai pazienti trattati con Interferone Beta prima dell'introduzione dei DMT orali di prima linea. I nuovi DMT orali di prima linea sono stati utilizzati più frequentemente in pazienti senza comorbidità rispetto ai DMT iniettabili. Quest'ultimo risultato è stato più pronunciato nei pazienti trattati con teriflunomide. Nei pazienti meno disabili (EDSS ≤3) l'uso di dimetilfumarato è stato associato a un ridotto rischio di recidiva rispetto alla teriflunomide.

Poster XLVIII Congresso Nazionale SIN, Napoli 14-17 Ottobre 2017.